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骨折愈合及治疗的新概念和新观点

来源:  时间:2013-01-05 11:41:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要: 西安同仁医院骨病中心作者:宋良泉 骨折愈合的过程骨折的愈合是指骨折断端间的组织修复反应。是一面破坏清除、一面新生修复的过程。新生修   

西安同仁医院骨病中心 作者:宋良泉   

骨折愈合的过程  

    骨折的愈合是指骨折断端间的组织修复反应。是一面破坏清除、一面新生修复的过程。 新生修复的过程是由膜内骨化与软骨内骨化共同完成的。骨折愈合的过程也是由暂时性紧急连接过渡到永久的坚固连接过程,是一个连续不断的过程,可分为三个阶段:  
    1.肉芽组织修复期 骨折后,髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血,形成血肿。血肿于伤后6-8小时即开始凝结成含有网状纤维蛋白的血凝块。损伤坏死的软组织刺激,引起局部的创伤性炎症反应。 骨折端附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生,约一周后即开始形成与 骨干平行的骨样组织,骨内膜也有同样的组织学变化,继而形成纤维性骨痂,将骨折端初步粘连起来。这一过程大约在骨折后2~3周内完成。  
    2.原始骨痴形成期 由骨内、外膜的成骨细胞在断端内,外形成的骨样组织逐渐钙化而成新生骨,即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面,逐渐向骨折处汇合,形成两个梭形短管,将两断端的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间,分别称为内骨痂和外骨痂。随着血肿的机化,纤维组织经软骨而骨化,并与内外骨痂相连形成桥梁骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分是相互交叉的,但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速,故临床上应防止产生较大的血肿,减少软骨内化骨范围,使骨折能较快愈合。原始骨痂不断加强,至能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时,骨折已达临床愈合阶段。病人已可拆除外固定,逐渐恢复日常活动。  

 
    3.塑形期 修复阶段所形成的骨痂,为原始骨痂,其为排列不规则的骨小梁所组成,在骨折愈合后较长的时间内,骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用,重新沿骨纵轴排列,进行再塑形。这种再造过程在破骨细胞和成骨细胞同时作用下完成。结果:骨折部髓腔再通,形成结构完全或近似复原。这一过程儿童在2年内,成人或老年人须2~4年。  

骨折愈合的形式  

    1.I期愈合 当骨断端紧密接触、血液损害较少、骨质无吸收时,骨折一端的毛细血管及哈佛氏系统直接跨过骨折线进入另一骨折端,新骨沿哈佛氏系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程称为一期愈合。这种I期愈合从X线片上见不到骨痂。采用四环素莹光法进行实验观察可以发现跨越骨折线的新哈佛氏系统约在骨折后六周或更长的时间形成。  
    2.II期愈合 凡通过外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者称为骨折的,期愈合。皮肤的1期愈合系由疤痕组织宋完成。而疤痕组织始终为疤痕组织永远不会变化,其物理特性远较皮肤为差。因此,皮肤的Ⅱ期愈合不如I期愈合好。骨组织则不然,II期愈合的外骨痂,终将改建成为真正的骨组织,其理化性质与原有骨组织相同。由于应力可促使骨痂的愈合比I期愈合更为优越。   
骨痂形成的必要条件 微动、血运和应力  
    骨折发生后,为了保证其修复及愈合,需要将断骨加以固定,使骨折端有一定的稳定性。根据损伤的程度,假若血运破坏不多,软组织和骨膜较完好,则骨痂可不断形成和增殖。骨痂形成的多少与骨折端的活动成正比,与血供的平方成正比,当骨折端之间的距离太大,因为固定不好而活动过多时,会产生骨折延迟愈合和不愈合。骨痂的形成和骨折的修复在很大程度上还需要有应力的作用才能实现。例如长管骨骨折用穿针外固定、石膏外固定或髓内钉处理时,骨折片之间尚有少许活动,骨膜受到微动及肌肉收缩而产生的一定应力的作用而形成骨痂。一般局部应力愈大,骨痂也愈多。反之,长管骨骨折后,经切开整复及用加压接骨板坚强内固定时,由于骨折片之间活动完全消除,骨外膜没有应力的影响,外骨痂的产生就不会明显,骨的改建也会受到影响,此时的骨折乃以I期愈合的形式进行修复。  
    分析应力遮挡保护作用对骨折愈合的影响 应力遮挡是指在机械力学上与二个或二个以上具有不同弹性膜量的金属成分组成一个机械系统时,于加载后,具有较高弹性模量的成分就承担更多的负载,从而保护另一个具有较低弹性模量的成分,使后者少承担或不承担负载。同样,用坚硬的金属接骨板对长管骨骨折进行加压固定时,固然可以获得解剖对位,在早期阶段可起稳定的固定作用而利于早期起床活动及负重。但是,接骨板越坚硬,固定越牢固,应力遮挡保护作用就越强。断骨周围的骨外膜既然受不到应力,断骨也不发生变形,骨膜的成骨活动受到限制,外骨痂就不能形成。不但如此,由于骨骼缺少应力的作用,使骨的改建受到影响,骨形成与骨吸收不再处于一个平衡状态骨吸收超过骨形成,从而产生骨质疏松,使骨的坚强明显减弱,当取出金属接骨板以后,可以引起已愈合骨的再骨折。用坚硬金属接骨板固定后,骨折的早期即在9周以内,骨皮质的负载能力、能量吸收及扭转刚度均不断上升,反而两断骨间有进行性骨连接。但以后则否,接骨板下面的皮质骨逐渐吸收变薄,并有空腔出现,骨髓腔也逐渐增大。显微镜检查下,可看到哈佛氏管逐步扩大,管内逐渐出现大量破骨细胞。生化测定骨钙含量明显减少并继续下降。固定时间越长,固定得越好,上述变化越显著,骨质越脆弱。 
    用同位素85Sr廓清试验证明,坚强内固定还影响骨的血供及血流量,不论是骨折的整根骨,还是骨折的局部,其血流量均有明显降低,说明坚强内固定虽为骨折愈合提供了有利的条件,但也带来了许多缺点。 

影响骨折愈合的因素   

    骨折愈合的快慢,它包括全身因素、局部因素及治疗方法,这些因素都可以直接和间接影响骨折愈合。 
    1.全身因素  
    (1)年龄 老年人的组织再生和塑形能力差,因此愈合速度慢。如老年人股骨干骨折愈合须4~6个月,而青壮年则3~4个月,儿童一月左右即可愈合。  
    (2)全身健康情况 老年人常有骨质疏松,钙、磷代谢障碍;也有的有慢性消耗性疾病,如糖尿病、恶性肿瘤和重度营养不良等,骨折后又易发生各种合并症。上述种种情况均会导致骨折愈合迟延。   
    2.局部影响  
    (1)局部的血液供应 影响骨折愈合最根本的因素还在于局部的血液供应。从上述的愈合过程中可以看出,无论是膜内成骨还是软骨内成骨,都有新生血管参与,成骨组织的生长机能主要取决于血液供给的好坏。这些新生血管来自骨外膜、骨内膜、骨断端的髓腔以及骨折周围的软组织,它们不仅供给组织的营养,为其内皮细胞还可以形成成骨细胞和成软骨细胞。因此,一切影响血液供应的因素,都会影响骨折愈合。 1)骨折段的血液障碍 正常骨骼血运除依靠骨营养血管外,骨干的干骺端以及关节囊、韧带和肌腱在骨骼上的附着处都有许多血管孔以供应其血运,包绕长骨干的骨膜于不同水平发生多数血管分枝。组成骨膜动脉网供应骨膜,并穿入骨皮质内,除去特殊的部位(如腕舟骨)以外,其他部位的松质骨骨折,以及长骨干两端的松质骨骨折,由于血运十分丰富,因此容易愈合。而在骨干部位骨折后,缺乏营养血管供应的一端(如胫骨中部骨折的远骨折段),只保留有来自邻近关节部位的血液供应,因此愈合能力差。老年人常易发生的股骨颈囊内骨折的头段,由于供应头部的主要血运受到破坏,只能依靠另一端的血管和骨折愈合部的血运向缺血段进行爬行替代,因此,容易发生股骨头缺血坏死。 2)软组织损伤的程度 直接暴力造成的骨折,其骨折移位明显,软组织损伤也很严重,皮肤、血管、神经等均有不同程度的损伤,骨折周围血肿也较大,首先来自周围软组织的新生血管形成缓慢,侵入血肿完成机化的时间延长,因此,软骨内骨化的过程也随之迟缓。其次,来源于周围软组织的间叶细胞,一方面随血肿向周围软组织扩散,另一方面,由于修复软组织,大量消耗了间叶细胞,减弱了间叶细胞在软骨内骨化中的作用。第三,在血肿机化以前,骨折两端由外骨膜产生的成骨细胞,只能绕过血肿,沿其外围相互接近而会合。由于软组织损伤严重,血肿机化速度减慢,成骨细胞相互接近会合的过程也变得缓慢,如果血肿过大,局部可能发生循环障碍,影响骨膜中成骨细胞的产生。  
    (2)骨折端的接触 1)骨折端接触的紧密程度 主要是指骨折端对位接触的紧密接触程度,嵌入骨折比骨 折端有间隙或明显分离的容易愈合,如果骨折端有软组织嵌入或骨质存在缺损,则愈合更为困难,甚至不能愈合。 2)骨折端的面积 在骨折端在的基本条件下,骨折端存在接触的基本条件下,骨折端面积大的容易愈合,如斜形、螺旋形骨折比横断骨折容易愈合,骨折端面积大,开放的髓腔面积也较大,就会有较大范围的血管区来供给骨痂生长的需要,以利于骨折的愈合,此外,当骨折端之间形成纤维性骨痂以后,接触面积大的骨折,其骨折端之间所受到的应力相对较小。因此,在愈合过程中,可能受到的应力干扰也较小,对骨折的愈合有利。粉碎性骨折端的面积虽然较大,但由于损伤严重,有时骨折片之间接触不良,骨折片与软组织的血运破坏较多,因此并不能单纯以骨折端的面积来决定其愈合的快慢。粉碎性骨折往往恢复较慢。 
    (3)软组织嵌入 骨折断端之间,如有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入,妨碍骨折断面的接触,阻碍骨痂会合,常造成骨折延迟愈合或不愈合。  
    (4)骨质缺损 开放性骨折,如有大块骨组织缺损,或手术中对游离的碎骨片取出后未经植入或植骨,使骨折断端不能接触并有较大凝血块不易骨化,造成骨折延迟愈合或不愈合。  
    (5)局部感染 骨折的感染一般指开放性骨折或切开复位因固定引起的不良后果。感染引起长时间局部充血、化脓性骨髓炎,有死骨形成及软组织坏死,影响骨折愈合。  
    3.治疗方法的影响 
    (1)整复与固定的影响由于治疗措施上的不正确,也同样可以造成或加重局部血运障碍、骨折端接触不良,增加骨折端承受的应力和局部发生感染,这些因素也必然同样会引起骨折迟延愈合甚至不愈合。 
    1)粗暴的或反复多次手法整复 骨折复位中粗暴而强制的手法,手法愈重,次数愈多,增加创伤的机会和程度也愈大。这不仅可以使骨折失去稳定性,而且还会破坏局部的血运,使已经形成的肉芽组织或骨痂重新损伤和断裂,在一定程度上延缓了骨折愈合的时间。 
    2)过度牵引 骨折在牵引治疗中若发生过度牵引,可因其牵引张力使机化血肿内的毛细血管受到破坏,影响血液的供应。另外,也可使血肿机化过程中新形成的细胞层被撕开,以致骨折端分离,失去接触。这也是使骨折延迟愈合的原因。 
    3)功能锻炼 骨折整复固定后,应早期和恰当的功能锻炼,可促使局部血液循环,恢复肌力、增加新陈代谢而加速骨折愈合。但缺乏对早期功能锻炼的认识,更不会正确指导患者的功能锻炼的方法而导致骨折的移位和关节僵直。 
    4)骨膜完整性的破坏 骨折端骨膜剥离部分愈广泛,骨折断端部位的骨质和骨膜缺血的程度愈严重,骨膜的新生血管形成也愈困难,直接影响了膜内成骨的过程,骨折愈合的过程会变得缓慢。另外,骨膜的完整性对骨折的稳定与否有明显的作用,如果一侧的骨膜保持完整,骨折端保持稳定,同时也有利于膜内成骨的进行,外骨痂通常是在骨膜完整的一侧首先出现。骨膜的完整还可以限制骨折端间血肿向周围软组织内的扩散,血肿的机化和软骨内成骨容易进行,对骨折愈合是有利的条件。 
    5)内服、外用中药 祖国医学对骨折的治疗,多主张内服,外用中药。在骨折的三期分治中,各有不同的治则,早期常以活血化瘀为主,中期以接骨续筋为主,后期以补气益血,强壮筋骨为主。近年来,有人提出以“瘀出骨合论”和“肾实骨合论”的观点来分析,老年人骨折后应以“肾实骨合论”为主,早期应用补益气血和补肝肾药,经研究证明,能提高骨折愈合率。外用药能消肿止痛、活血化瘀等作用。