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国内颈椎后纵韧带骨化治疗方面值得思考的问题

来源:  时间:2013-06-10 21:57:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:   颈椎后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)作为一种病理现象,早在1839年就被发现。20世纪6   

  颈椎后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)作为一种病理现象,早在1839年就被发现。20世纪60年代日本学者开始对OPLL展开了系统研究。国内有关OPLL的临床报告最早发表于1985年。历经多年,OPLL成因及形成机制方面的研究尚未取得重大突破,但从临床诊治角度,人们对OPLL的类型、发病特点及相关治疗理念等问题的认识则越来越深入,手术技术的不断改进也使后纵韧带骨化症的治疗效果获得显著提高。然而,尽管经过长达近半个世纪的探索与实践,颈椎OPLL在治疗策略、治疗理念,尤其手术入路和手术方法的选择方面仍存在诸多争论和分歧,相同或相似病例在不同的医院里可能会被施以不同方法的治疗,这些现象表明人们对颈椎OPLL的认识还需要继续深入。

  与颈椎病的发病机制类似,脊髓受压和颈椎节段间不稳定被公认为是颈椎OPLL引发临床症状的2个重要因素。现行临床治疗方法,尤其手术治疗技术,大都旨在消除或控制这2个致病因素。值得关注的是,由于对颈椎OPLL发病机制与特性认识的不同,解决压迫和不稳定的方案往往得不到统一。目前国内在颈椎OPLL治疗方面值得思考的问题或许主要集中于以下两个方面。

  一、颈椎后纵韧带骨化症手术入路和方法选择

  颈椎后纵韧带位于脊髓的前方,故当其一旦形成骨化块,势必会形成对脊髓腹侧的压迫,同时OPLL伴随颈椎间盘突出和椎体后缘骨赘形成的情况也较多见。因此,不少医生认为,对颈椎后纵韧带骨化症的患者应当尽可能选择经前路进行手术,以去除致压物(骨块或突出的间盘组织)使脊髓获得直接减压。国内确有不少经颈椎前路减压和椎体间融合手术取得优良疗效的报道。随着外科手术技术水平的不断提高,一些骨化情况严重,骨化节段较多的复杂病例也被成功施行了前路手术。主张行经后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的医生则认为,OPLL常伴有发育性颈椎管狭窄,且韧带骨化是一个发生、发展的连续病理过程,前路手术减压节段往往有限,而经后路手术使颈椎管获得多节段扩大,远期疗效会更可靠。后路手术虽然未能直接切除骨化组织,但椎管矢状径扩大后脊髓可以向后方移行数毫米,完全可以达到充分和持久的减压效果,有关经后路减压治疗颈椎后纵韧带骨化症并取得优良疗效的论文也已发表较多。当然,也有一些医生采用更积极的前方和后方入路联合减压方式对颈椎后纵韧带骨化症进行治疗,同样报告了满意的疗效。

  究竟何种手术入路为佳很难从已经发表的文献中找到明确答案。有关颈椎后纵韧带骨化症再手术病例的分析和研究可能更有助于人们对颈椎OPLL认识的提高。从再手术病例的特点来看,既有以往经前路手术疗效不佳,需要再行后路手术者,也有以往经后路手术未见成效,需要再行前路手术者。手术入路和方式的选择应依据颈椎OPLL患者韧带骨化的类型、累及节段、颈椎管是否狭窄及颈椎生理曲度等多种因素综合考虑。

  从以上情况不难看出,颈椎后纵韧带骨化症的发病涉及较多影响因素,患者间存在诸多差异,骨科医生对颈椎后纵韧带骨化症的认识也不尽相同。因此,恐怕在今后相当长的时期内,对颈椎后纵韧带骨化症手术入路和方式的选择仍难以达成共识。不过,越是在缺少严格统一标准和规范的情况下,越应当提醒广大医生注意,获得颈脊髓减压和颈椎稳定是目前对颈椎后纵韧带骨化症施行手术的主要目标,在达到上述手术目标的过程中应当尽可能选择手术风险和创伤较小,以及术者相对熟悉和技术上最有把握的术式。

  在把握上述治疗原则的同时,更应该提倡针对颈椎后纵韧带骨化症的临床治疗,尤其是手术治疗,大力开展相关循证医学研究。或许在同一标准下对现行颈椎后纵韧带骨化症的各种手术方式作较大规模的前瞻性、对比性研究才是大家达成共识并制定相应临床治疗规范的有效途径。

  二、颈椎OPLL患者无症状或症状轻微时的处理

  颈椎OPLL患者不伴有任何临床症状或仅伴有轻微临床症状(如一般性颈部疼痛)的情况并不少见。相关流行病学调查资料显示,日本及部分东亚地区颈椎OPLL在人群中的发生率为2%~3%,而真正发病的患者的比例远远低于这个数字。在我国颈椎OPLL的发病者同样远远少于发生者。

  但令人困惑的是,目前尚无可靠方法对颈椎OPLL个体是否会发展成疾病状态进行评估和预测。实际生活中常常可以发现有些颈椎OPLL患者的后纵韧带骨化块已经将脊髓压迫至相当严重的程度,但患者本人可能毫无症状,这些人中有长期保持正常状态者,也有因意外轻微受伤出现瘫痪者。该类患者已经日益受到一些学者的重视,但迄今尚缺少相应治疗或处理的合理对策。似乎对该类患者无论是否提前进行治疗干预都显得不够妥当。因此现阶段大多数医生所采取的策略是,向患者告知颈椎OPLL的危害和危险性,嘱其定期进行临床观察。

  事实上,目前对无症状或轻微症状颈椎OPLL患者的处理对策是相对消极和被动的,医学界有义务和责任通过流行病学研究及其他相关研究进一步深入探讨颈椎OPLL的发生和发病规律,对患者发病的预防、预测及干预性治疗介入时机的选择制定出合理方案。