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膝部肿瘤患者的增加和假体置换后寿命的延长

来源:  时间:2013-06-10 21:59:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:   随着膝部肿瘤患者的增加和假体置换后寿命的延长,肿瘤型膝关节假体远期并发症随之增加。假体松动、下沉并骨折处理起来比较困难。我们于   

  随着膝部肿瘤患者的增加和假体置换后寿命的延长,肿瘤型膝关节假体远期并发症随之增加。假体松动、下沉并骨折处理起来比较困难。我们于2011年收治1例肿瘤型膝关节假体置换术后20年股骨干皮质穿孔伴同侧下肢严重短缩畸形的患者,现将治疗经过报道如下。

  临床资料

  患者,女,45岁,因“左肿瘤型膝关节置换术后20年,行走疼痛伴跛行9年余”入院。患者于1991年12月因“左股骨下端恶性纤维组织细胞瘤”在外院行瘤段切除并人工全膝关节置换术;1998年摔伤史,当时左大腿上段前外侧出现一包块,未经治疗,左下肢逐渐出现短缩畸形,现行走困难,久行后疼痛加剧。查体:左大腿下段至小腿上段外侧可见约20cm手术瘢痕,无红肿及渗液,左大腿上段前外侧可触及包块,膝关节活动度0°~90°,左下肢较健侧短约10cm 。全膝关节置换术后6个月X线片示:下肢力线正常,假体位置良好,假体周围未见放射透亮线。全膝关节置换术后20年X线片、CT及三维重建示:假体从左股骨上段前外侧皮质穿出。

  手术方法:全麻下行肿瘤型膝关节翻修术。取膝关节前外侧弧形切口,依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉,可见关节周围的增生变性组织及大量黑色滑膜组织。取假体周围滑膜组织、周围骨及软骨组织做病理检查,清理增生变性组织后暴露假体,松开铰链,近端股骨及远端胫骨假体明显松动,分别取出近端及远端假体,假体送高温高压快速消毒。向近端延长切口,可见假体穿破股骨中段前外侧,于假体穿破股骨处横断股骨,校正向前外成角畸形,在穿孔截骨远段开窗2cm×10cm骨槽,清理骨槽内增生的纤维组织后,发现髓腔扩大、骨皮质菲薄,遂将近端扩髓,截骨远端髓腔扩大部分与截骨近端正常股骨套叠,连接处植入异体松质骨颗粒,重新置入消毒后的近端假体,骨水泥填充后还原骨窗,放置两块2cm×10cm同种异体皮质骨板,以钢丝固定,打磨胫骨近端,冲洗后填充骨水泥,置入远端假体,塑形硬化,连接假体。冲洗后留置负压引流,关闭切口。术后病理检查示:(1)假体周围滑膜组织活检。送检组织呈明显纤维结缔组织增生伴玻璃样变,局部呈色素性绒毛结节性滑膜炎性之改变;(2)骨及软骨组织活检。送检组织呈退行性变并见少许坏死骨组织及大量增生性玻璃样变之纤维结缔组织。

  术后对患者随访9个月,切口愈合良好,无红肿渗出现象,患肢行走步态接近正常,患膝关节活动范围为0°~90°,嘱患者扶双拐行走。术后随访9个月X线片检查示:假体位置良好。

  讨论

  膝关节周围组织是原发性骨肿瘤的好发部位,以股骨下端最常见,胫骨上端次之。随着化疗和新辅助化疗的应用,原发恶性骨肿瘤的生存率大大提高;手术技术的进步使保肢手术的复发率也与截肢术相当[1]。肿瘤假体置换术后常见并发症有假体松动、脱位、断裂,假体周围骨折,切口不愈合,深部感染,腓总神经损伤等。其中假体无菌性松动最为常见,发生率一般为7%~30%左右,且随着随访时间的延长,松动率有逐渐升高的趋势[2]。研究发现3年的假体存活率为85%,5年假体存活率为79%,10年为71%。Unwin等[3]对1001例行骨肿瘤切除人工关节置换术的患者进行了回顾性研究,71例发生了无菌性松动。Mittermayer等[4]治疗的251例患者中21例发生假体松动,翻修的患者中5例再次松动而行再次翻修术,作者认为假体一旦松动应及时手术,即使再次翻修,仍然可以获得较理想的治疗效果。于秀淳等[5]参照普通表面膝关节置换术后假体松动的诊断标准,并综合13例肿瘤型膝关节假体翻修临床资料,认为符合下述标准者应诊断为肿瘤型膝关节假体术后无菌性松动:(1)膝关节活动时疼痛,休息时可缓解,有肢体不稳的感觉;(2)肢体逐渐短缩;(3)影像学可见假体周围骨质吸收、骨皮质变薄,假体的位置变化(上移、偏斜或穿破骨皮质),髓内针周围骨水泥与骨皮质间存在间隙>2mm,假体髓内针部分断裂或移位或者出现骨水泥碎裂。当存在上述表现并出现窦道或切口感染时可诊断为肿瘤型膝关节假体松动并感染或窦道形成。

  膝关节假体周围骨折分型为股骨假体周围骨折、胫骨假体周围骨折和髌骨假体周围骨折[6]。股骨假体周围骨折分为:(1)股骨髁骨折;(2)股骨干骨折;(3)股骨髁上骨折。目前最新的股骨髁上骨折分类方法由Kim等[7]提出,此分类方法根据骨量、假体的位置和固定情况以及骨折的复位情况进行分类。胫骨假体周围骨折分型方法由Felix等在l997年提出,按骨折部位分型为:I型,胫骨平台骨折;II型,假体柄所在部位骨折;III型,假体以远部位骨折;IV型,胫骨结节骨折,各型中又分别含A、B、C三个亚型:A型,假体固定良好;B型,假体松动;C型,术中骨折。髌骨假体周围骨折分型方法由Goldberg等在1988年提出,主要依据伸膝装置的完整性、髌骨假体的固定情况和骨折的解剖部位将髌骨假体周围骨折分为四型。I型:伸膝装置完整性未受累,骨折线未累及假体-骨质界面;II型:伸膝装置完整性受累,或骨折线已累及假体-骨质界面;III型:髌骨下极骨折,其中髌韧带断裂者为III a型骨折,髌韧带未受累者为III b型骨折;IV型:髌骨骨折脱位。

  本例患者股骨前外侧骨皮质穿孔属于假体周围骨折的一种。股骨干骨折多见于术中,最常见的部位是股骨前方皮质,一般由过度扩髓或强行置入髓内定位杆、假体柄所致。发生股骨干骨折的主要原因是术中操作不当,所以多数是可以避免的。术前应摄股骨全长X线片以确定股骨干是否存在内外翻畸形及其前弓的度数,术中注意开髓入点的位置及口径,避免定位杆或髓腔锉直接指向股骨皮质。一般应采用带柄股骨假体,如假体柄长度超过190mm时应采用带前弓的股骨柄,以免直柄假体穿透股骨前方皮质。术中如发现股骨干骨折,应采用长柄假体固定骨折以保护骨折端,骨折近端的假体柄长度至少应是股骨干直径的2倍以上。术后发生的股骨干骨折,可根据骨折的部位及类型选择保守或手术治疗。一般来讲,靠近假体柄末端的骨折和整个股骨皮质环受累的骨折应行手术治疗。术中可联合应用长柄假体和异体皮质骨夹板固定,以避免骨折线应力集中部位不愈合或再骨折。骨折远离假体末端或皮质完整性未完全中断者可考虑保守治疗。

  本例患者使用的是单轴铰链型肿瘤型假体,假体置换术后20年,出现假体周围无菌性松动,近端股骨假体穿出骨皮质导致患肢短缩畸形约10cm,关节周围及假体穿破股骨中段处大量组织增生变性,股骨上段骨质缺损。术中将原假体消毒后重新使用还是更换假体目前尚存在争议。Unwin等[3]报道71例因无菌性松动而行翻修手术,其中65例用定制的假体行翻修术,另6例用原有的假体,经处理后以含有抗生素骨水泥固定,未发现治疗结果的差异。Shin等[8]治疗的208例患者中,35例行翻修手术,其中19例应用原假体,16例更换新假体,认为如果假体部分发生松动,可以应用原假体仅翻修松动的部分,无须更换新的假体。由于行走时膝关节伸屈活动的同时伴有平均为8.6°的内外旋活动和平均11°的内外翻活动,单轴铰链型假体易导致假体柄-骨水泥-骨界面应力异常集中,引起假体过度磨损、疲劳断裂或假体-骨界面松动[9]。目前,单纯铰链型膝关节假体已逐渐被旋转铰链型膝关节假体所替代,后者有2个活动面,即屈伸和旋转,更符合膝关节生物力学特点。李伟栩等[1]报道单纯铰链型、旋转铰链型假体松动率分别为8.3%、1.4%,但两类假体的MSTS功能评分并无差别。

  由于患肢前外成角畸形,若单纯将假体植入则无法恢复力线,故术中于假体穿破股骨处横断股骨,截骨远端扩大部分与截骨近端正常股骨套叠,重新植入近端假体后恢复力线。考虑假体穿孔处骨质髓腔扩大、骨质菲薄,单纯充填骨水泥,周围皮质骨无法支持假体,术后可能发生假体周围再次骨折,故充填骨水泥并还原骨窗后,放置同种异体皮质骨板两块以钢丝固定。Hockman等[10]报道全膝关节翻修术中应用或不用同种骨结构性移植65例随访5年的结果,发现翻修时使用同种结构性骨移植患者的失败率不到19%,而未使用同种结构性骨移植患者的失败率达到43%,强调在全膝关节翻修重建骨缺损时有必要准备大块同种骨移植,只要采取适当的固定,同种骨移植愈合率很高。

  术中采用的异体骨板为结构性植骨,双板固定是中心固定,起到髓外夹板的作用,且两块骨板互相分担应力,使得总承受应力上升,双板固定的压缩、弯曲、扭转强度均可以满足肢体不负重功能锻炼的生物力学要求,对于钢板固定有难度的情况,骨板嵌合固定作为替代措施,是一种可行的办法[11]。股骨近端与远端套叠处及两异体骨板与股骨之间使用异体颗粒松质骨为充填性植骨,其具有良好的骨传导性和一定程度的骨细胞诱导性,是一种生物学重建方法,可促进两异体骨板与宿主骨之间的融合。

  患者术后复查X线片示:下肢力线正常,假体位置良好,患肢较术前延长约1cm。术后随访9个月,患者膝关节运动良好,屈90°,伸0°,复查X线片示:假体位置良好。MSTS评分[12]各项指标均在4分以上。此手术为肿瘤型膝关节假体周围骨折并股骨穿孔、假体松动、下沉提供了一新的处理方法,可以满足假体稳定固定及患者早期活动的要求。