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应重视有形之“血”,更应重视无形之“气”

来源:  时间:2013-02-12 16:41:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要: 骨伤科素有损伤一证,专从血论之说。清代张璐说:损伤一证,专从血论,但各必须分瘀血停积与亡血过多之症。盖打扑堕坠,皮不破而内损者,必   
骨伤科素有“损伤一证,专从血论”之说。清代张璐说:“损伤一证,专从血论,但各必须分瘀血停积与亡血过多之症。盖打扑堕坠,皮不破而内损者,必有瘀血”。《医宗金鉴》和《伤科补要》等书都引述了这一论点。到清末唐容川著《血证论》,更使人觉得损伤只能从血论治。我们认为:应重视有形之血,更应重视无形之气。换言之,“从气论治”才是损伤治疗大法。为了阐明这一论点,我们从实践、理论、历史、相关学科成就、实验研究成果等五方面加以阐述。
一、“应重视有形之血,更应重视无形之气”,体现在检查、手法治疗、外固定、用药等诊治的各个环节。
(一)骨伤科检查
临床检查不仅包括一般的物理、化学检查,还应特别重视“气”。古云:“气伤痛,形伤肿”。虽然多数骨伤病都是肿痛兼备,气形俱伤,但具体到某一病证,常有不同。单肿不痛者少,单痛不肿者就多些,说明气伤比形伤更为广泛。通过对患者的阵痛、持续痛、剧痛、隐痛、锐痛、钝痛、刺痛、跳痛、按压痛、活动痛、牵引痛、放射痛仔细分辨,从而探知气伤的状况。综合各方面的检查结果,得出确切的诊断。
(二)手法治疗
有人主张新伤不用手法治疗,认为新伤采用手法会加剧损伤,导致严重的内出血,使肿痛加剧,延长疗程,影响愈合;有人则主张新伤应及早运用手法,使血回故道、筋回槽,患者方可早日康复。事实上这两种主张都有正确的一面,又都有不足的地方。新伤若采用不恰当的治疗手法,强烈刺激患部,确实会加重内出血,使肿痛更剧,影响愈合;而不用手法治疗,使患部保持损伤时的原状,在许多病例中同样会延长疗程。我们在手法治疗中重视“气”,认为手法的首要作用在于使“气”通畅条达。这样的手法,无论在损伤的初期,还是中后期,无论是骨伤还是骨病,都不会因手法而防碍疗效,只会因恰当手法的使用而提高疗效。
(三)遣方用药
对初期、中期和后期损伤,对各种骨病的不同时期,在不同主治和用途的各种方剂,应当重视气分药的使用。例如当归辛甘温润,以甘温和血,辛温散寒,它既补血、养血,又能柔肝益阴,活血止痛,是骨伤科养血活血的常用药。我们使用当归时,常配伍气药川芎。川芎辛温香窜,走而不守,能上行巅顶,下达血海,外彻皮毛,旁通四肢,为血中之气药。当归以养血为主,川芎以行气为最,故二药配伍,气血兼顾,养血行气,活血散瘀,止痛功效亦增强。桃仁、红花、苏木为破血行瘀、消肿止痛药,在骨伤科中应用极为广泛,我们常用青皮与之配伍,依靠青皮疏肝破气、沉降下行之峻力,大大加强了桃仁、红花、苏木破血行瘀,消肿止痛的能力。下元虚冷、风寒湿外邪入侵,是许多腰腿痛病的原因,临床常用杜仲、续断、芦巴子、补骨脂治疗,我们常配伍陈皮、牛膝,加强宣导下行之力,引药直达病所,提高了疗效。如一些名方,随证选加气分药后,疗效也有大幅提高。复元活血汤是李东垣《医学发明》中的一首方剂,用柴胡为君,当归、甘草为臣,穿山甲、栝蒌根、桃仁、红花为佐,大黄为使,原是治疗从高堕下、恶血流于胁下、痛不可忍的常用方剂。临床上我们随证增用元胡、香附理气止痛,枳壳、陈皮行气宽中,对多种损伤的初期,胁下瘀紫肿胀、不得太息、痛不可忍者均有良好的治疗作用。没药降圣丹为太平惠民和剂局方,由没药、当归、白芍、骨碎补、川乌头、自然铜、生地黄、川芎组成,治打扑伤损、筋断骨折、挛急疼痛、不能屈伸,配伍青皮、陈皮破气导瘀,配伍元胡、小茴理气散寒,对多种骨折和软组织损伤的中后期均有良好的治疗作用。血府逐瘀汤是王清任在《医林改错》中介绍的活血化瘀的名方,由当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、生地、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、甘草共11味组成。配伍郁金、乌药治胸胁部损伤瘀积;减柴胡、桔梗、牛膝,加香附、乳香、桂枝治上肢损伤;减柴胡、桔梗,加元胡、沉香、大腹皮治下肢损伤,都有确切而又显著的疗效。事实证明了“从气论治”是骨伤科治疗大法。
(四)小夹板外固定
在运用小夹板外固定治疗中,尤应重视气的通滞。若从固定的稳定度来看,则约束力越大越好,但是以损伤的修复、患肢的正常生理功能的恢复而言,则约束力越小越好。最恰当的约束力,当是随各种内外因素变化的稳定度和正常生理功能均为最佳值的约束力,也就是我们中医所说的能保证“气”通畅周流的最小压夹力。这个力不是一成不变,随着损伤部位不同,患肢周径大小、年龄、肌弹性好坏和压垫使用数目、形状、大小、厚薄等许多因素的不同而变化。损伤部位肌肉菲薄,附近有重要的血管、神经、临近关节等,压夹力都应适当减小,反之,压夹力增大;患肢周径越大,压夹力也应增大;年老之人气血运行差,故压夹力应减小,年青人压夹力可加大;肌弹性好者,压夹力可增大,反之压夹力应减小;压垫使用数目越少,形状越复杂,面积越小、越厚,都要得要减小压夹力。总之,病生百端,变化无穷,在固定上以不变应万变的是气之通畅与否。只要气机通畅,紧也不为过;气机不通畅,松也会影响,有时根本不能作外固定,还须开窗减压。只有重视了气,才能做到外固定适宜。
治疗的过程,是一个变化的过程、渐进的过程,每一次的诊治,都会遇到气的问题,只有对气的补泻、升降、调和同等重视,时时把握气机,才能提高疗效。 
二、“应重视有形之血,更应重视无形之气”的理论基础
气与血是不可分割的两部份,历代文献中总是相提并论。《灵枢•决气篇》:“精、气、津、液、血、脉为一气耳”,《难经•二十二难》云“气主煦之,血主濡之”,就形象地说明了气在人体内是无所不至。如果气不至,则精、津、液、血均不能化生。在“气”与“血”的关系上,前贤亦多论述。宋•杨仁斋《直指附遗方论》说:“盖气为血帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血亦有一息之不行”。这“气为血帅”四字,显示了气血关系中“气”的主导作用。清•唐容川指出:“夫载气者,血也,而运血者,气也。人之生也,全赖乎气,血脱而气不脱,虽危犹生。一线之气不绝,则血可徐生复还其故,血未伤而气先脱,虽安必死“。也提示了“气”在气血关系中的主导作用。
中医气学说的理论基础源于《周易》。这部中国文化巨著,理深意博,是自然科学的胚基,多种学科的渊薮。中医药学的许多基础理论,皆源于《周易》,医理源于易理,医易一脉相承。我们从《周易》对气的论述就能探本溯源,深一步认识气血关系。
《庄子•知此游篇》说:“人之生,气之聚也,聚则为生,散则为死,故曰通天下一气耳。” 《管子•心术》曰:“气者,身之充也。”《周易》太极图蕴含着气一元论的原理。太极的圆圈表示宇宙造化之始,混沌元气胎始于一,一指元气,乃天地万物化生的共同本源,元气运动则生化,元气统一于太极。以后黄老之学,在老子道学的基础上创立了气一元论,溯其源,《周易》是气一元论的本源。中医学充分接受了《周易》及黄老之学的气一元理论,并和医学密切结合,成为有自己特色的中医气学说,贯穿于中医的生理病理和治疗中。它认为:“气是人体生命活动的根本”;又指出“宗气为营卫之气及胸中清气所组成,功能为鼓血运、司呼吸、运言语”。《灵枢•刺节真邪篇》云:“宗气留于海,其下者,注于气街,其上者,走于息道”,这不仅说明宗气对人体血行、呼吸、言语的重大作用;且说明气的活动过程是气化。人的生理、病理、治疗过程就是气化过程。《素问•天元纪大论》说:“太虚寥廓,肇基化元,万物资始,五运终天”,《易•系辞》曰:“乾知大始,坤化成物”,均说明有了正常气化,人体生命活动才能维持。这些充分说明气作为生命活动的主要体现,它在病理、生理,甚至整个生命活动中都具有主导作用。自然应毫无例外地在气血运行中起主导作用。中医理论巨著《内经》充分吸收了气一元论的观点,为中医理论的形成和发展起到了有力的推动作用。《内经》对气一元论作了重要的发展,把气与人体医学相结合,充分应用气来解释中医学的生理、病理及诊治,创立了有特色的中医气学说。气一元论在中医学中已由哲学观念上升为中医的重要基础理论。
近代著名理论家对此理论观点更为鲜明。印会河在《中医基础理论》中将气和血的关系概括为四方面,即气能生血、气能行血、气能摄血和血为气之母(指血是气的载体,并给气以充分的营养),同样说明了气血关系中气的主导作用。秦伯未总结了前贤的论述,将气血关系归纳为“气和血并重,更把气作为血的统帅,这是中医生理上的一种认识方法”,“《内经》说气主煦之,血主濡之,就是说明二者是绝对不能分离的。假使气受到生理上环境上的刺激,无论情志方面的喜、怒、哀、乐,气候方面的冷、热,以及工作方面的劳、逸,都会影响到血。因此,前人特别重视气,称为‘气为血帅’,又说‘百病皆生于气’。一般的说,血分病当用血分药治疗,但还有理气活血、行气逐瘀、血脱益气等治疗方法,这是因为气行则血行,气滞则血滞,要使血液循环正常,先使气机舒畅;要使淤血排除,先使气分通利;有出血不止的症候,还能用补气药来帮助收摄;严重的贫血症,根据阳生则阴长的道理,同样需要用补气药来加速恢复”。可见,“重视有形之血,更重视无形之气”有着深厚的理论基础。
三、“应重视有形之血,更应重视无形之气”的学术渊源
从历史上看,“损伤专主血论”这一较片面的提法,是从明代才开始的。明•刘宗厚曰:“损伤一证,专从血论”。明万历年间(公元1573—1620年)李梃在《医学入门》中又作了论述:“损伤专主血论,非如六淫七情在气在血之分”。明末陈文治也说:“凡治跌扑迷闷,颠扑损伤,大法固以血之或瘀或失,分虚实而为补泻”。对李梃 、陈文治的观点,近世附会颇多,然若勤于思考、博求古训就会发现:“从气论治”的论述也不少。蔺道人说:“便生血气,以接骨耳”,强调了气血并重。明•方隅认为:“人以气为本,一息不运则机缄穷;一毫不续穷壤判。阴阳之所以升降者气也,血脉之所以流行者气也;脏腑之所以相生想养者,亦此气也。盛则盈,衰则虚,顺则平,逆则病。全此所以为然也。…子和云,诸痛借生于气也,诸病皆因于气。诚哉斯言。……夫人身之血气,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生息息运用也。血者依附气之所行也,气行则血行,气止则血止。……气与血附而不移,阴与阳合而既济,否则气离其血,则气出无返,有为脉脱之症。……血离其气,则血瘀积而不流。治法主意:血由气所依,气由血所附,活血之症,必先治其气可也”。赵献可更进一步强调气的重要性,在气血的治疗方面,亦以气为主。他说:“古人善体易义,治血必先理气,血脱益气,故有补血不用四物汤之论。如血虚发热,立补血汤一方,以黄芪一两为君,当归四钱为臣,气药多而血药少,使阳生阴长。又如失血暴甚欲脱者,以独参汤顿服,纯用气药。斯时也,有形之血,不能促生,几微之气,所当急固;使无形生出有形,盖阴阳之妙,原根于无也”。异远真人说:“夫跌打损伤,气血不流行,……治宜及早。”因而他主张用行气活血散瘀法治疗。薛己对跌打损伤或骨折后瘀痛的辨证论治,基本上以气血学说、脏腑学说为理论依据,分别以补气养血活血等方法治疗。沈金鳌说:“跌打闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱病也。……忽然闪挫,必气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,急因所壅而凝集一处,是气失其所以为气矣,气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。气凝何处,则血凝何处矣,夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。……其治之法,亦必于经络脏腑中间求之,而为之行气,为之行血”。(《杂病源流犀烛》卷三十)
四、临床相关各科的学术成就昭示人们应“更应重视无形之气”
针灸学是中医学中成果硕硕的临床学科。针灸学十分重视气,《内经》言:“为刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”。明代针灸学家杨继洲说:“下针若得气来速,则易愈,而效亦速也。若气来迟,则病难愈,而有不治之忧”。又说:“轻浮、滑虚、慢迟,入针之后值此三者,乃真气未到;沉重、涩滞、紧实,入针后值此三者,是正气已来”。“气之未至,或进或退,或按或提,导之引之,候气至穴,而方行补泻”。“宁失其时,勿失其气,近气不失,远气乃来”。可以说历代针灸诸家手法,均以气字立论,如运气法、提气法、中气法、留气法等,无不重气字。盖针灸手法,皆为调节所用。俗话有“千金难买针下气”之说。
子午流注是古人根据人体气血流注脏腑经络的日、时开穴规律,配合天干、地支、阴阳、五行、五俞穴联合组成的一种逐日按时开穴治病的方法。《素问•八正神明论》说:“凡刺之法,必候日月星辰四时八正之气,气定,乃刺之”。“先知日之寒温,月之虚盛,以候气之浮沉,而调于身”。《灵枢•卫气行》说:“谨候其时,病可与期,失时反候者百病不治”。故曰:“刺实者,刺其来也;刺虚者,刺其去也。此言气存亡之时,以候虚实而刺之。是故谨候气之所在而刺之,是谓逢时。病在于三阳,必候其气在于阳而刺之,病在于三阴,必候其气在阴分刺之”。说明子午流注针法,亦是从气论治之大法。
内科各症,从气论治亦为大法。以痰症而论,方隅在《医林绳墨•痰》中说:“痰因气滞,宜以行气为要,痰生于脾胃,宜以实脾行湿,痰随气结,宜以理气清痰,痰郁于肺肝,宜以开郁行气”。可见治痰先治气,气行则痰自消之理十分重要。又如郁证,李用粹在《论治汇补•郁证》中说:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”。
妇科各证,对气亦是十分重视。方约之说:“妇人以血为海,……每多忧思忿怒,郁气居多。书云气行则血行,气止则血止,忧思过度则气结,气结则血亦结。又云气顺则血顺,气逆则血逆”。故尔经带病亦需从气论治。 傅山说:“妇人有经水忽来忽断,时痛时止,寒热往来者,人以为血之凝也,谁知是肝气不舒乎?”故以需从气论治。
五、实验研究的成果证实 “更应重视无形之气”
应用现代科学知识和方法对中医气行血、气摄血、气生血理论开展深入的实验和临床研究,为气一元论的科学内涵提供了依据。
(一)对200余例各类气虚者分别观察其左心室功能、血流变、血小板功能等变化,结果表明不同气虚者证可有不同程度的血瘀改变。如心气虚时PEP/LVET比值为0.43,明显大于正常值 0.34,表明心气不足而血运行无力,以致左心排血量下降,同时尚有全血粘度增高。心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚患者血小板聚集及粘附率明显大于正常,说明气为血之帅,当气虚时帅血运行无力,可导致不同程度的血瘀。
(二)应用STI及漂浮导管证实黄芪党参注射液可使心搏量、心排量及血排比明显增加,说明益气能更好地帅血运行。
(三)党参及黄芪注射液具有明显抑制血小板聚集的作用。电镜观察到参芪对气虚血瘀的冠心病患者已聚集的血小板有明显解聚作用。对血小板伪足形成及微密颗粒释放具有抑制作用。提示气为血帅,益气有活血抗凝之功效。
(四)对肝郁气滞的高血压患者的研究结果表明肝郁气滞可以导致血脉痹阻,表现为甲皱微循环,血小板超微结构,血小板凝聚率皆有异常,提示血瘀的存在,疏肝理气治疗后,可使聚集的血小板解聚和微循环得到改善。
(五)用马利兰灌胃造成小鼠的骨髓抑制,模拟造血伤口,以此动物观察补益肾气的大菟丝子饮对造血干细胞的影响,结果大菟丝子饮可以使多向性造血干细胞、粒系祖细胞、红系祖细胞的数量皆有明显的增加,说明补气确有生血之功。
(六)用党参黄芪治疗气虚血溢病患者,在口服参芪膏两周后,用血栓弹力图观察凝血机制的动态变化,结果表面参芪膏有明显的摄血止血功效。γ值(反应时间)从6.94±3.0减至4.18±1.31分,γ+Κ值(相当于试管内凝血时间)从16.13±5.72减至10.94±3.82分,m值(血栓最大凝固时间)从50.32±12.60分减至37.39±9.40分,用药前后相比皆有显著差异,P<0.05,患者出血症状也明显好转,有效率81.8%。证实益气确有摄血止血功效。
(七)视网膜静脉阻塞是眼科常见的血管瘀塞性疾病,主要表现是眼底出血,应用益气活血为主进行辨证论治,疗效优于尿激酶治疗的对照组。加用党参黄芪等益气药后一方面视力提高,出血吸收;另一方面,血液的高凝和纤溶低下状态,皆获得明显改善。
这些研究证实了传统的“气为血帅”和何氏骨科“重视有形之血,更重视无形之气”等理论的科学性。